شناسایی فسادهای احتمالی در نظام سلامت

حسین جودکی، شناسایی فسادهای احتمالی نظام سلامت، مؤسسهٔ عالی پژوهش تأمین اجتماعی، تهران، ۱۳۹۶، ... ص، ۲۲۰۰۰ تومان.

در این کتاب نویسنده به‌دنبال معرفی عوامل و سازوکارهایی است که منجر به پیدایش فساد در نظام سلامت میشود. نظام سلامت در هر جامعهای بخش مهمی از منابع مالی آن جامعه را به خود اختصاص میدهد و در نتیجه گردش مالی هنگفتی دارد. این گردش مالی بزرگ، زمینه را برای انواع سوء‌استفاده فراهم می‌کند. نویسنده با برشمردن اشکال مختلف فساد در نظامهای سلامت تلاش میکند گره‌گاههای بروز این موارد در نظام سلامت ایران را نیز شناسایی و معرفی کند.
فصل اول با عنوان فساد و مصادیق آن در نظام سلامت به تعریف کلی فساد میپردازد. گفته می‌شود که فساد واژهای مبهم است که در میان سیاستگذاران،‌ برنامهریزان، ناظران، مدیران، کارشناسانَ مراجعان و ذینفعان بر سر آن توافق وجود ندارد. فساد با واژگان مشابه همچون تقلب و سوء استفاده فرق دارد و از آنها گستردهتر است یعنی تقلب و سوء استفاده هم نوعی فساد هستند اما فساد دامنهای از موارد گستردهتر است و مصادیق زیادی را در بر میگیرد. فساد همچنین به متن و زمینهٔ اجتماعی، سیاسی و فرهنگی خود وابسته است. بسیاری از موارد هستند که در برخی کشورها فساد تلقی شده و دارای منع قانونی هستند اما در کشورهای دیگر منعی ندارند. مثلا مطالبهٔ کذب، حقّ‌حساب (پورسانت) گرفتن و ارجاع به خود مواردی هستند که در نظام سلامت آمریکا جرم تلقی می‌شوند اما در نظام سلامت ایران رایج هستند و منعی ندارند.
فصل دوم تلاش میکند با ارایه چارچوبی برای درک فساد در نظام سلامت راهکارهایی برای مقابله با آن ارایه دهد. برای مقابله با فساد در نظام سلامت باید ابتدا فرصتهایی که ممکن است منجر به رخداد فساد شوند را شناسایی کرد. به طور کلی دو الگو برای شناسایی موقعیتهای منجر به فساد در نظام سلامت وجود دارد. الگوی اول به ساخت حاکمیت می‌پردازد. این رویکرد کلگرا است و فساد در نظام سلامت را ناشی از ضعف حکمرانی می‌داند. در این رویکرد اگر ضعف حکمرانی برطرف شود و ساخت کلی اصلاح شود، نظام سلامت نیز به‌نوبهٔ خود اصلاح خواهد شد. رویکرد دیگر به نسبت رویکرد جامعتری است، زیرا تنها به عوامل کلی حکمرانی توجه نمیکند و عوامل فردی و نهادی مانند شخصیت افراد، باورها و وضعیت اجتماعی را نیز در بر میگیرد. در این الگو، ریشههای سیاسی، اجتماعی و روانشناختی فساد نیز گنجانده شده‌اند. در این رویکرد در صورت انحصار عوامل دولتی، اختیارات بی‌حدّوحصر مدیران، ضعف در حسابدهی، نبود شفافیت، عدم مشارکت شهروندان و ضعف حاکمیت قانون، موقعیت برای رخ دادن فساد فراهم میشود.
فصل سوم به ضرورت مقابله با فساد در نظام سلامت میپردازد. در واقع این فصل می‌خواهد به دو پرسش مهم پاسخ دهد: چرا در نظام سلامت فساد رخ میدهد؟ فساد در نظام سلامت چه تاثیری بر جوامع دارد؟ فساد میتواند از جهات گوناگون نظام سلامت را دچار مشکل سازد: بالا رفتن هزینههای سلامت، کاهش بهرهوری و هدررفت منابع اقتصادی. نظامی که آلوده به فساد باشد در سطوح مختلف منجر به رواج بیاعتمادی خواهد شد. نظام سلامت عرصهٔ بسیار پرهزینهای است که مبالغ کلانی در آن هزینه می‌شود و در نتیجه مستعد فساد و بهرهبرداریهای نامشروع است. از سوی دیگر نظام سلامت ذاتاً به‌گونهای است که اطلاعات در آن به طور یکسان در اختیار همه قرار ندارد و به‌ناچار در سطوح مختلف افراد از نظر اطلاعات نابرابر هستند. این امر زمینه فساد برای کسانی که به سطوح بالاتری از اطلاعات دسترسی دارند را آماده میکند. به ویژه بیماران به‌طور خاص در موقعیت بسیار آسیبپذیری در مقابل پرسنل پزشکی قرار دارند. عدم تقارن اطلاعاتی زمینه تعارض منافع را در نظام سلامت فراهم میکند که به‌نوبهٔ خود منشأ انواع سوءاستفادهها است.
فصل چهارم در پی شناسایی، ردگیری و اندازهگیری فساد است. نویسنده در اینجا اشاره می‌کند که روشهای شناسایی و اندازهگیری فساد در همه جای جهان نوپا هستند و مخصوصاْ در کشورهای در حال توسعه که به دلیل ضعف مدیریت و ثبت اطلاعات، پیگیری فساد دشوار است اجرای این روشها دشوارتر است. روشهایی که در این فصل به آنها اشاره می‌شود شامل تحلیل اقتصاد سیاسی، سنجش آسیبپذیری در مقابل فساد، تحلیل زنجیرهٔ ارزش، تحلیل درخت خانوادگی، ارزیابی حسابدهی در سطح بخش، تحلیل حکمرانی در نظامهای سلامت، مطالعهٔ پرسشنامهای برای بررسی و ردگیری هزینه‌های خانوار و هزینههای عمومی، شاخصهای (سنجش) ادراک فساد، مطالعات پرسشنامهای مبتنی بر اندازهگیری تجربه واقعی فساد و مطالعات کیفی مبتنی بر تکنیک بحث گروهی متمرکز هستند.
فصل پنجم راهبردهایی برای مقابله با انواع فساد ارائه میکند. در این فصل گفته میشود که ادبیات مربوط به مبارزه با فساد راهکارهای زیادی را ارائه میکند اما همهٔ آنها مورد آزمون عملی قرار نگرفته است و استفاده از آنها باید همراه با احتیاط باشد. همچنین استفاده از هر راهکار بستگی زیادی به زمینه اجتماعی و فرهنگی و ساخت سیاسی کشورها دارد. همچنین نباید از یاد برد که اصولاً فساد و حکمرانیِ ضعیف، رابطهٔ مستقیمِ علت و معلولی و دوطرفه با هم دارند. از یکسو فساد محصول حکمرانی ضعیف است و از سوی دیگر حکمرانی کشورها با فساد تضعیف میشود. در نتیجه برای هرگونه اصلاح نظام سلامت، کشورها بایستی دید کلاننگر و حاکیمتی داشته باشند. در نهایت میتوان راهکارهای مقابله با فساد را در چهار دستهٔ کلّیِ پیشگیری، آگاهیرسانی، کشف و پیگرد تقسیم کرد.
فصل ششم به ادغام راهبردهای مقابله با فساد در سیاستها و برنامههای حوزه سلامت می‌پردازد. این فصل ضرورت رویکرد سیستماتیک و زمینهمند به اصلاحات نظام سلامت را نشان میدهد. مبارزه با فساد باید با توجه به شرایط هر کشور در برنامهٔ سلامت آن کشور ادغام گردد. کتاب، مجموعهای از اقدامات اساسی برای ادغام راهبردهای مقابله با فساد در سیاستهای سلامت را عنوان می‌‌کند. طبق این اقدامات ابتدا باید ماهیت فساد در کشور مورد نظر به‌درستی شناخته شود و بستر آن درک شود. سپس باید شدّت و گسترهٔ اقدامات فسادآلود در حوزهٔ سلامت با هماهنگی دولت و ذینفعان و جامعهٔ مدنی شناسایی شود. تحلیل اقتصاد سیاسی به شناسایی بازیگران قدرتمند این عرصه و نقاط ورود برای مداخله کمک می‌کند. همچنین شناسایی پیامدهای فساد و هزینههای آن حائز اهمیت هستند. در نهایت راهبردهای منتخب بایستی با رویکرد سیستمی در برنامههای سلامت تلفیق شود و همچنین برنامهای برای پایش و ارزیابی هم وجود داشته باشد. در این فصل راههایی برای ادغام پیشنهاد میشود که شامل الگویِ سازمان جهانی بهداشت، برنامههای فرابخشی و برنامههای پنج ساله توسعه است.
فصل هفتم نقش سازمان تأمین اجتماعی در مقابله با فساد در نظام سلامت را بررسی می‌کند. سازمان تأمین اجتماعی به همراه سازمان بیمه سلامت بزرگترین سازمانهای بیمهگر کشور و مهمترین خریداران خدمات درمانی هستند. تعداد زیاد بیمهشدگان و حجم زیاد فعالیت، ضرورت توجه به فساد در تأمین اجتماعی را نشان میدهد. تأمین اجتماعی می‌تواند از طریق بهبود حکمرانی با فساد در ساختار تأمین اجتماعی مقابله کند. حسابدهی یکی از ارکان حکمرانی شایسته است. هیئت مدیره سازمان تأمین اجتماعی باید در برابر همهٔ بیمه‌شدگان و ذینفعان پاسخگو باشد. یکی دیگر از ارکان حکمرانیِ شایسته، شفافیت در دادن اطلاعات به‌جا و به‌موقع و قابل‌اطمینان است. در این فصل اصولی برای راهنمایی هیئت مدیرهٔ سازمان تأمین اجتماعی ارائه میشود که میتواند به مقابله با فساد در این نظام کمک کند.
فصل هشتم کتاب به نتیجهگیری و جمعبندی میپردازد. در این فصل ابتدا نکات فصول قبلی مرور می‌شوند و سپس رویکرد تحلیل لایهلایهای علتها اشاره میکند. این رویکرد چهار سطح برای علتها مطرح میکند: ۱- بخش آشکار و علنیِ مسئله. ۲- لایهٔ علل سیستماتیک و نظامهای علّی که مجموعه نظامهایی هستند که به‌صورت بالفعل یا بالقوه میتوانند مسئله را ایجاد کنند. ۳- لایه گفتمان - جهانبینی که ریشههای مسئله را در گفتمانها و جهانبینیهای موجود پیگیری میکند. ۴- لایهٔ اسطوره- استعاره که ایدهآلها و الگوهای ذهنی هستند که مبیّن الگوهای جمعی و ابعاد ناخودآگاه و احساسی مسئله هستند. روش لایهلایهای کمک میکند مواجهه با فساد در سطح عمیقتری صورت بگیرد و مقابله با آن به لایههای زیرین علت نفوذ کند که به زعم نویسنده، زمینهای بدیع برای جست‌وجو در این حوزه است.
مطالعهٔ کتاب شناسایی فسادهای احتمالی در نظام سلامت می‌تواند برای برنامهریزان، سیاستگذاران و پژوهشگران حوزه سلامت مفید باشد. این کتاب از یک‌سو منبع مناسبی برای آشنایی با ادبیات و راهکارهای مبارزه با فساد در نظام سلامت است و از سوی دیگر در را به روی بحث دربارهٔ فساد در نظام سلامت ایران میگشاید که در حال حاضر یکی از مشکلات عمدهٔ پیش روی نظام سلامت کشور است.